Trabajo autónomo semana cuatro

Suidicio y riesgo de suicidio Suicide and risk of suicide E. García de Jalón, V. Peralta Unidad de Psiquiatría. Hospital Virgen del Camino. Pamplona

CONCEPTO La palabra "suicidio" es un latinismo, que proviene de las expresiones latinas sui y occidere, que lo definen como el hecho de matarse a sí mismo. El suicidio es un fenómeno humano universal que ha estado presente en todas las épocas históricas. Sin embargo, las distintas sociedades han mantenido hacia él, actitudes enormemente variables en función de los principios filosóficos, religiosos e intelectuales de cada cultura1. A lo largo de los años, ha habido múltiples definiciones y descripciones de este fenómeno. Edwin Shneidman definió el suicidio como "el acto consciente de autoaniquilación, que se entiende como un malestar pluridimensional en un individuo que percibe este acto como la mejor solución"2. Stengel en 1961, diferenció entre el intento y la tentativa de suicidio3. En el intento, hay intención autolítica, pero por impericia o fallos en el método no se ha logrado. En la tentativa, conducta parasuicida o comúnmente llamado gesto autolítico, no existe la voluntad de morir, sino que más bien es una forma de pedir ayuda o un intento de modificar situaciones para lograr un beneficio secundario. No obstante, hay conductas parasuicidas que han acabado en suicidios consumados. Esta proliferación de definiciones, obligó a la OMS (1976)1 aintentar unificar la terminología y a proponer unos términos concretos. Acto suicida: hecho por el que un sujeto se causa a sí mismo lesión, independientemente de su intención y del conocimiento de sus motivos. Suicidio: muerte que resulta de un acto suicida. Intento de suicidio: acto suicida cuyo resultado no fue la muerte. El suicidio es una conducta compleja en la que intervienen múltiples factores y en la que existen tres fases4: 1) Idea suicida en la que el sujeto piensa en cometer suicidio. 2) Duda o fase de ambivalencia donde el individuo pasa de la idea a plantearse la posibilidad de pasar a la acción, como solución a sus conflictos. Suele ser variable en la duración y en los individuos impulsivos esta fase puede ser breve o no existir. 3) Decisión en la que ya se pasa a la acción. Aunque este capítulo se encuentra incluido en una monografía sobre la depresión, hay que resaltar que la conducta suicida no es específica de este trastorno, como se verá más adelante, ya que puede aparecer en otros trastornos mentales o incluso en personas sin patología mental conocida. INCIDENCIA La conducta suicida supone un problema de salud pública de primer orden para todos los países, debido al número de personas afectadas por año5. No obstante, poder determinar el número exacto de personas afectadas es difícil por las dificultades metodológicas que existen. Existe además, una variación considerable en las tasas de suicidio o de intentos de suicidio entre los distintos países5,6. Se puede decir que en países como Escandinavia, Finlandia, Suiza, Alemania, Austria o Europa del Este, tienen tasas de suicidio elevadas, por encima de 25/100.000 habitantes y España, Italia o Egipto, tasas por debajo de 5/100.000 habitantes. Estados Unidos está en una situación intermedia2. Sin embargo, estas cifras sólo reflejan una parte del problema, ya que según la OMS, aproximadamente 10,2 millones de personas en todo el mundo realizan algún tipo de conducta autolítica que requiere atención médica, y cerca de 30 millones estarían en riesgo de tener este tipo de conductas, aunque no reclamen atención médica. FACTORES DE RIESGO La conducta suicida no es una conducta aleatoria y ya desde las primeras descripciones científicas de la misma se observó que hasta cierto punto se podía predecir, ya que se encontraba asociada a diversos factores sociales, psicológicos y biológicos. Conocer bien estos factores es de gran importancia para evaluar adecuadamente el riesgo autolítico de un individuo. Se podrían clasificar en tres grandes grupos: sociodemográficos, clínicos y genéticos/ neurobiológicos. Aunque el riesgo de suicidio está en relación con el número de factores de riesgo presentes, Mann y col7 formula un modelo de conducta suicida que consta de dos dimensiones interrelacionadas. La dimensión de los rasgos de la persona (genética, abuso de sustancias, personalidad border-line o impulsividad) y la de los desencadenantes o precipitantes (enfermedad psiquiátrica aguda o acontecimientos vitales adversos). Este autor sugiere que deben coincidir, al menos un factor de cada dimensión, para que aumente el riesgo de suicidio. Esto explicaría por qué unos pacientes se suicidan y otros no, con la misma enfermedad psiquiátrica. Factores sociodemográficos Sexo. En la mayor parte de los países donde se ha estudiado el suicidio, las mujeres presentan tasas superiores de ideación suicida y de intentos de suicidio que los hombres. En el estudio WHO/EURO8, se obtiene una relación mujer/hombre para los intentos de suicidio de 1,5:1. Sin embargo, los hombres realizan mayor número de suicidios consumados9,10. Los métodos utilizados en el acto suicida varían según el sexo. Los hombres suelen consumar el suicidio ya que el método que emplean es más violento (armas de fuego, ahorcamiento, precipitación desde lugares altos o envenenamiento por gas)11. Las mujeres suelen realizar sobreingestas de psicotropos o de venenos, o incisiones con elementos cortantes. Muchas veces el método escogido nos indica la intencionalidad del acto4. Edad. El riesgo de suicidio aumenta con la edad2. En el estudio de Baxter y Appleby12 se define una edad media de suicidio de 47,4 años (42,0 para hombres y 50,4 años para mujeres). Actualmente las tasas de suicidio consumado en jóvenes están aumentando, sobre todo en varones entre 15-24 años, siendo la tercera causa de muerte en Estados Unidos entre jóvenes de esta edad2. Según el WHO/EURO8, las tasas de intentos de suicidio para mujeres son más altas entre los 15-24 años y entre los 25-34 años para los hombres. Origen étnico. Dos de cada tres suicidas son varones blancos en Estados Unidos. La tasa de suicidio para varones blancos es 1,6 veces mayor que la de los varones negros, 4 veces mayor que la de las mujeres blancas y 8,2 veces mayor que la de las mujeres negras2. Hay grupos étnicos, como los indios americanos y nativos de Alaska, en los que la tasa de suicidio es superior a la media nacional. En Europa, la tasa de suicidio en fineses y húngaros doblan la media europea, mientras que los países mediterráneos están por debajo6. Estos autores también encuentran que la emigración, unida al desarraigo y al aislamiento, comportan un aumento del riesgo de suicidio. Este riesgo es menor si se emigra con toda la familia. Estado civil. Durkheim ya en 1897 ya destacó el papel de la familia y el estado civil en el desencadenamiento del comportamiento suicida. En su opinión, la subordinación a los intereses del núcleo familiar en el que el individuo está integrado, disminuye los impulsos individualistas y suicidas6. Estudios posteriores han confirmado esta tendencia. Por ejemplo, en el WHO/EURO8, se observó una mayor incidencia de suicidios en hombres y mujeres solteros, divorciados y viudos. Qin y col10, encontraron que ser soltero es un factor de riesgo para los hombres y que para las mujeres tener un hijo menor de 2 años es un factor de protección. Nivel socioeconómico. Tanto los intentos de suicidio como los suicidios consumados son más frecuentes en la población desempleada y con menor nivel cultural2,6,8-10. No obstante, en la revisión de García-Resa y col6, se citan trabajos en los que no se le da tanta relevancia. Factores clínicos Trastornos médicos La relación entre el suicidio y las enfermedades médicas es significativa2,13. En una encuesta realizada por Druss y Pincus14 en Estados Unidos a 7.589 individuos entre 19 y 39 años, obtuvieron que un 16% de la muestra encuestada había tenido en algún momento de su vida ideas autolíticas, frente a un 25,2% de individuos con una enfermedad médica y un 35% con dos o más enfermedades. Así mismo, un 5,5% de los encuestados realizaron un intento autolítico, frente a un 8,9% de aquellos con una enfermedad médica y un 16,2% con dos o más enfermedades. Hay que tener en cuenta que existen enfermedades que por sí mismas se asocian a trastornos del ánimo (cáncer de mama o páncreas, epilepsia, esclerosis múltiple, traumatismos craneoencefálicos, enfermedad cardiovascular, enfermedad de Huntington, VIH, enfermedad de Cushing, porfiria, úlcera péptica, cirrosis o enfermedad renal tratada con hemodiálisis). También factores asociados a la enfermedad contribuyen tanto al suicidio como al intento de suicidio, como por ejemplo: pérdida de movilidad, desfiguración, dolor crónico intratable, pérdida del estatus laboral e interrupción de las relaciones personales. Ciertos fármacos pueden también alterar el estado de ánimo: reserpina, corticoides, antihipertensivos y antineoplásicos. Trastornos mentales El suicidio tiene una fuerte relación con la enfermedad mental13. Esta asociación se ha valorado por los estudios de autopsias psicológicas de series consecutivas de suicidios15. Estos estudios han mostrado que un 90% de los suicidios tenían uno o más trastornos psiquiátricos y que a mayor número de patologías, mayor riesgo de suicido13,16. El riesgo de suicidio es mayor en la fase temprana de la enfermedad13 y en los primeros seis meses, tras el alta de un ingreso psiquiátrico17. Trastornos afectivos Los trastornos afectivos y sobre todo el trastorno depresivo mayor es el trastorno psiquiátrico que más se relaciona con el suicidio13,15-18. En el meta-análisis de Harris y Barraclough13, se obtiene como resultado que la depresión mayor aumenta 20 veces el riesgo de suicidio, el trastorno bipolar 15 y la distimia 12. El riesgo es especialmente mayor al comienzo o al final del episodio depresivo, ya que en la fase de estado, el retardo psicomotor y la inhibición bloquean el paso a la acción4. Clásicamente, por los trabajos de Guze y Robins19, y Goodwin y Jamison20, se consideraba que un 15% de los pacientes con un trastorno depresivo mayor se suicidaban. Posteriormente, se han cuestionado estas proporciones, considerándose excesivas18,21. Esquizofrenia En este trastorno, se han descrito tasas de suicidio de hasta un 10%2,22. En el estudio de Harris y Barraclouh13, encuentran en su trabajo 8,5 veces más riesgo de suicidio en pacientes esquizofrénicos que en la población general. Los pacientes con esquizofrenia comparten algunos de los factores de riesgo de la población general: ser hombre, blanco, estar deprimido, soltero, desempleado, vivir solo o estar aislado socialmente. También existen factores específicos para la esquizofrenia como: ser joven, haber tenido numerosas recaídas con alto número de ingresos psiquiátricos y deterioro social, laboral y sexual por la enfermedad. Otro aspecto a tener en cuenta es el uso de los neurolépticos. Tras su introducción, los estudios orientaban a que podía aumentar el riesgo de suicidio, sobre todo por sus efectos secundarios: acatisia o rigidez. Sin embargo, otros estudios como el de Jonhson and col23 o los realizados con los antipsicóticos atípicos, con menos efectos secundarios, demuestran que pueden reducir el riesgo de suicidio22. Trastorno de ansiedad Casi el 20% de los pacientes con un trastorno de crisis de ansiedad y fobia social, hacen intentos de suicidio infructuosos. Si se asocia además a depresión, entonces aumenta el riesgo de que el intento sea un suicidio consumado2,24. Khan y col25, Fawcett26 e Isometsä y col27 confirman esta teoría. En el estudio de Harris y Barraclough13, aumenta entre 6-10 veces, según los distintos trastornos de ansiedad ( ansiedad neurótica, Toc o trastorno de pánico). No obstante, hay estudios en los que no se detecta un aumento significativo del riesgo de suicidio16. Abuso de sustancias El trastorno por uso de sustancias, fundamentalmente el alcoholismo y en menor medida otras drogas, frecuentemente se ha asociado al suicidio, tanto como factor de riesgo como precipitante de conductas suicidas28. Hasta un 15% de los alcohólicos se suicidan2 y el abuso de alcohol es un factor presente en el 25-50% de todos los suicidios28. Según Harris y Barraclough13, tienen 6 veces más de riesgo de suicidio que en la población general. Suelen ser hombres blancos, de mediana edad, solteros o con antecedentes de ruptura sentimental, con problemas económicos y/o laborales y aislados socialmente. El consumo de alcohol, además, puede ir asociado a enfermedades médicas, trastornos del ánimo, trastornos de personalidad, intentos autolíticos previos o trastornos del control de impulsos2,29. Trastornos de personalidad Los trastornos de personalidad tienen una particular relevancia, ya que pueden determinar la conducta suicida de varias formas: predisponiendo a trastornos mentales mayores como depresión o alcoholismo, conduciendo a problemas en las relaciones personales y en el ajuste social, precipitando acontecimientos vitales indeseables o deteriorando la capacidad de afrontar un trastorno físico o mental2. Isometsä y col30 afirma que en la mayoría de los pacientes con trastornos de la personalidad que se suicidan, se asocian trastornos del eje I, como depresión, abuso de sustancias o las dos y esta asociación es mayor en los trastornos de personalidad tipo B (border-line, antisocial, narcisista, histriónica). En el estudio de Harris y Barraclough13, los trastornos de personalidad (no especifican), aumentan 6 veces el riesgo de suicidio. En el de Baxter y Appleby12 se obtienen resultados todavía mayores a los de Harris. Conducta suicida previa La prevalencia de los intentos autolíticos está entre 0,7-5,9 %31. La existencia de antecedentes personales de intentos autolíticos en el pasado, es uno de los factores de riesgo que más claramente se asocian a la posibilidad de un futuro suicidio consumado28,32. En el meta-análisis de Harris y Barraclough13, encuentran que las personas con intentos autolíticos previos tienen 40 veces más de riesgo de suicidio que la población general. Isometsä11,31, sin embargo, lo considera un indicador de riesgo de limitada sensibilidad, ya que una proporción significativa de los suicidios consumados en su estudio habían muerto en su primer intento, siendo esta proporción mayor en los hombres (62 frente al 38% en mujeres). El 82% de aquellos que realizaron intentos previos y que consumaron el suicidio finalmente, cambiaron el método a otro más letal. Trastornos adaptativos Son síntomas emocionales (depresivos o ansiosos) o conductuales (incluso autolisis), clínicamente significativos que se desarrollan en respuesta a uno o más factores psicosociales de estrés identificables. La gravedad del factor no siempre predice la entidad del trastorno adaptativo. Se trata de una variable compleja en la que se combinan su intensidad, cantidad, duración o contexto personal2. Entre estos acontecimientos vitales se pueden destacar: procesos relacionados con la edad (abandono del hogar de los hijos, matrimonio de los mismos, jubilación, necesidad de asistencia domiciliaria, ingreso en residencias), problemas laborales, de pareja, de salud, enfermedad o fallecimiento de algún miembro de la familia33. En el estudio de Harris y Barraclough13, se obtiene un aumento de 14 veces del riesgo de suicidio frente a la población general. Factores genéticos y neurobiológicos Poseer antecedentes familiares de suicidio, aumenta el riesgo de conductas suicidas para los pacientes34. Algunos autores, encuentran relación entre la historia familiar de suicidio con la violencia del acto suicida. Sin embargo, existen dudas a cerca de si esta asociación es debida a factores no genéticos y más relacionados con características culturales en las que crece el individuo, si se deben a la transmisión genética del trastorno psiquiátrico asociado con el suicidio o si existe un factor genético independiente para él mismo, como por ejemplo la impulsividad2,32,34. En varios estudios7,32,34, se ha relacionado a las conductas suicidas con una disfunción del sistema serotoninérgico central que es independiente del diagnóstico psiquiátrico. Se han hallado niveles bajos de serotonina y metabolitos en el líquido cefalorraquídeo de pacientes suicidados, y además se ha establecido una relación directa entre los bajos niveles de serotonina con el escaso control de impulsos, la violencia y letalidad del acto suicida. Se piensa que aquellos factores que disminuyan la actividad serotoninérgica, pueden ser relevantes para la conducta suicida, como por ejemplo: factores genéticos (polimorfismos en el gen de la enzima Triptófano Hidroxilasa-TPH34,35, polimorfismos del gen del receptor 5-HT2A36) o factores bioquímicos (bajos niveles de proteína trasportadora de serotonina (SERT)18, bajos niveles de proteína MAO en sangre, altos niveles de receptores 5-HT 1A y 5-HT 2A postsinápticos o bajos niveles de colesterol en sangre7,37). EVALUACIÓN Y DIAGNÓSTICO Desgraciadamente, muchos de los pacientes psiquiátricos que han realizado un acto suicida, nunca han recibido ayuda profesional o están insuficientemente tratados38,39. Estudios de autopsias psicológicas, aparte de revelar la alta prevalencia de patología psiquiátrica en las conductas suicidas, reflejan que muchos pacientes no suelen verbalizar sus intenciones, a no ser que se les pregunte directamente. Muchas veces, la única pista que los clínicos podemos tener, es el hecho de que los pacientes aparezcan por nuestra consulta39. También hay que aclarar que a pesar de todos nuestros esfuerzos, el valorar la probabilidad de que un paciente se suicide en un futuro inmediato, es una tarea compleja. El mayor problema es la propia naturaleza del ser humano, en la que cada individuo es único y no se puede prever su conducta al 100%. El diagnóstico precoz a través de la entrevista clínica, depende de una adecuada valoración de todos los factores de riesgo y es una de las mejores medidas para intentar prevenir el acto suicida. En primer lugar1, hay que intentar disponer del tiempo suficiente para garantizar una comunicación adecuada y así poder obtener la mayor y mejor información posible. En el caso de que sea la primera vez que le atendemos, es necesario presentarse y explicarle brevemente el motivo de nuestra intervención. Esto contribuye eficazmente al establecimiento de una relación terapéutica. Se recomienda intentar mostrar una actitud receptiva, evitando ser agresivo o moralizador y permitir al paciente que en los primeros minutos de la entrevista, nos hable de su situación actual de forma general y sin interrupciones. Después, proceder a interrogarle de forma ordenada desde lo más general a lo más específico. Se han de fijar 3 objetivos40: conocer la existencia de patología psiquiátrica mediante la exploración psicopatológica (depresión, psicosis o hábitos tóxicos) o médica susceptibles de tratamiento; conocer las circunstancias y motivaciones de la conducta suicida (factores estresantes o acontecimientos vitales) y evaluar los factores de riesgo/protección para suicidio a corto y largo plazo.

1. Fases de la realización de una lectura:

1.1. La prelectura

¿Para que voy a leer?

-         Pues es un tema muy importante que la mayoría de personas no le prestan la atención adecuada, y además es un tema que me gusto y para mí, es muy bueno saber algo relacionado con estos temas.

¿Qué clase de lectura voy a aplicar?

- La clase de lectura que tome, trata sobre el suicidio, la clase de suicidas y como los médicos estudias a estas personas

¿Cuál es su mayor interés?

-pues en sí, me gustan esta clase de lectura, porque me enseña ciertas cosas que antes no le daba atención.

¿De qué tiempo y lugar dispone?

- Por lo general en la noche es como el momento que me gusta leer, porque esta todo en silencio.

1.2. Generalmente la gente lee para:

Pues en mi caso estoy leyendo para informarme de contenidos nuevos.

1.3. TITULO DEL TEMA

Suicidio y riesgo de suicidio

AUTOR DEL TEXTO O AUTORES DEL TEXTO

E. García de Jalón, V. peralta

1.4. EXPERIENCIAS Y CONOCIMIENTOS PREVIAMENTE ADQUIRIDOS

Pues la verdad sobre este tema lo había escuchado, pero en si no tenía ningún conocimiento sobre esto.

2. LAS OPERACIONES DE LA LECTURA.

2.1. Reconocimiento de la situación contextual de la lectura:

- Los propósitos que tiene el autor de este texto, es que el lector tenga una idea del pensamiento suicida, de cómo se presenta y en que personas se presenta el suicidio.

Mis motivaciones respecto al tema, es tener conocimiento respecto a las causas que tienen estas personas para cometer este acto, y pues el tema desde un inicio me gusto.

2.2. Recepción de la señal escrita y descodificación primaria:

- A primera vista el texto trata sobre el suicidio y causas

2.3. Captura, reducción y organización de la información:

-Pues de una manera algo profunda y teniendo en cuenta los títulos y parte de oraciones, se tiene en cuenta que el texto trata sobre el suicidio, causas y edades en la cual las personas tienden a suicidarse.

2.4. Macrorreglas, reducir la información semántica:

-Pues la verdad, tratar de suprimir un texto tan complejo como es este, no es necesario ya que un tema lleva al otro y al tratar de suprimirlo, hará que el temas quede inconcluso, además que este texto es corto, para todo lo que tiene que ver este tema.

2.5. (mapa) al final.

2.6. Reconocimiento de relaciones internas y externas:

-Pues este texto esta completo, para un lector que es la primera vez que lee sobre este tema, pero en si, falta como conclusiones y experiencias de pacientes.

2.7. Desde una mirada externa (transtextualidad):

- He escuchado hablar de este tema, pero en si, es la primera vez que leo algo sobre esto.

2.8. Recuperación y reproducción:

Breve Resumen:

Este texto habla sobre los factores y las conductas que tiene una persona suicida y sobre los métodos que utilizan los médicos para prevenirlo.

Entre los casos suicidas se ven personas de bajos recursos económicos, con problemas mentales, con problemas afectivos.

Este texto habla de las edades en q mas se frecuenta por lo general son un porcentaje entre hombres y mujeres, de 40 años en adelante, y entre los jóvenes de 20 a25 años y las jóvenes entre 15 a 25 años, las mujeres tienen un pensamiento mas suicida q los hombres pero se presenta más hacia los hombres ya que ellos, al momento de suicidarse utilizan métodos mas eficaces en  cambio en las mujeres es lo contrario.

2.5. Síntesis, esquema o mapa: 

 MELANIE MALAGON

GRUPO:12

INGENIERIA DE SISTEMAS